La mayoría de nuestros planes incluyen cobertura para medicamentos con prescripción para pacientes fuera del hospital. Este documento describe esta cobertura.
Puntos de interés:
Funcionamiento de la cobertura para medicamentos con prescripción:
Health New England (HNE) cubre la mayoría de medicamentos con prescripción y un número limitado de medicamentos que no requieren prescripción y suministros médicos. Para proveer cobertura de forma efectiva, los medicamentos con prescripción cubiertos están divididos en tres niveles con diferentes copagos para nuestros miembros. El precio de los copagos está listado en su tarjeta de identificación de HNE. También hay un pequeño número de medicamentos que no está cubierto con cobertura limitada.
Las categorías de copago y límites de cobertura están detallados a continuación.
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Medicamentos genéricos (nivel 1)
Contando con la aprobación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA, Agencia de Alimentación y Drogas), los medicamentos genéricos (nivel 1) contienen los mismos componentes que los medicamentos de marcas comerciales, habitualmente a un precio menor. La FDA estudia y controla estos medicamentos para asegurar que son seguros y efectivos. HNE incentiva el uso de medicamentos genéricos siempre que estén disponibles. Usted pagará el copago más bajo para medicamentos genéricos.
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Medicamentos de marca/formulario (nivel 2)
Los medicamentos de marca/formulario (nivel 2) se venden bajo el nombre de una marca comercial registrada, habitualmente de un fabricante, y tienen habitualmente un equivalente genérico a un precio inferior. Los medicamentos de marca/formulario son seleccionados a partir de una evaluación de la seguridad, efectividad y costo de la multitud de medicamentos aprobados por la FDA disponibles en el mercado. Todos los tipos terapéuticos tendrán al menos un medicamento en el nivel de marca o genérico del formulario de rendimiento HNE.
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Medicamentos de marca/fuera de formulario (Nivel 3):
Cualquier medicamento de una marca comercial que HNE no ha seleccionado como marca/formulario es considerado medicamento de marca/fuera de formulario. Esta categoría incluye cualquier medicamento de marca que tenga un equivalente genérico (nivel 1), entre otros tipos. Estos medicamentos están cubiertos, pero al nivel de copago más alto.
Aunque HNE cubre medicamentos de marca/fuera de formulario con este copago más alto, habitualmente existe un medicamento genérico o de marca con un copago menor que será apropiado para su estado de salud.
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Medicamentos excluidos o con cobertura limitada:
Existe un número limitado de medicamentos de prescripción que o bien no están cubiertos por HNE o tienen una cobertura limitada. Los proveedores de HNE pueden solicitar una excepción para un miembro, para obtener cobertura de cualquier medicamento excluido o con limitaciones. Para más información, consulte “exclusiones y limitaciones a la cobertura”.
HNE sólo cubre medicamentos que son necesarios desde un punto de vista médico para cuidados preventivos, o para tratar enfermedades, lesiones o embarazos. Los medicamentos no cubiertos incluyen (pero no se limitan a) medicamentos con propósitos cosméticos. HNE también limita la cobertura de algunas medicinas específicas dado su alto costo o para asegurar un uso seguro y efectivo de estas. En algunos casos, HNE puede limitar las condiciones en las que un medicamento es prescrito así como la cantidad cubierta.
Para averiguar si un medicamento está cubierto, limitado o requiere autorización previas, o para obtener una copia del listado del formulario de Health New England, por favor llame a atención al cliente en el (413) 787-4004 ó (800) 310-2835.
HNE se responsabiliza de clasificar los medicamentos como de marca/formulario y en establecer exclusiones y limitaciones en la cobertura. HNE basa sus decisiones en informes elaborados por un comité de médicos y farmacéuticos, asesorados por consultores médicos de una amplia base de especialidades.
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Qué cubrimos:
Sujeto al copago aplicable, su prestación de medicamentos bajo prescripción cubre todas los medicamentos médicamente necesarios que requieren una prescripción según la ley, exceptuando aquellas que HNE cubre o limita. La cobertura incluye lo siguiente, siempre que sea necesario desde el punto de vista médico:
- Prescripciones permitidas por la ley y autorizadas por el médico que las receta.
- Agujas e inyecciones necesarias para administrar los medicamentos cubiertos.
- Contraceptivos de administración oral (píldora de control de natalidad), diafragmas y capas cervicales.
- Uso de medicamentos para el tratamiento del cáncer y HIV/AIDS (SIDA).
- Prescripciones compuestas, siempre que uno o más agentes en su composición requieran prescripción médica.
- Los siguientes medicamentos que no requieren prescripción tras ser recetados por un proveedor de HNE: insulina, nicotina y pruebas de diabetes para orina y sangre.
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Cómo obtener los medicamentos prescritos:
Obtener los medicamentos prescritos es sencillo. Basta con presentar su tarjeta de identificación de Health New England en una farmacia afiliada junto con su prescripción o extensión de medicamento y pagar el copago correspondiente. Para una lista de farmacias afiliadas con Health New England, por favor diríjase a nuestro Directorio de Proveedores.
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Su copago:
El copago es la cantidad que usted debe pagar para sus medicinas cubiertas por HNE. Puede encontrar una lista en su tarjeta de identificación. Como hemos explicado anteriormente, usted pagará distintos copagos para medicamentos genéricos (nivel 1), medicamentos de marca/formulario (nivel 2) y medicamentos de marca/fuera de formulario (nivel 3).
Usted debe pagar el importe de su copago en la farmacia cuando obtenga un medicamento. Si el copago aplicable es mayor que el precio habitual de un medicamento, pagará el precio habitual, no el copago*. Con las excepciones detalladas más adelante, cada copago cubre un suministro de hasta 30 días de su prescripción o continuación de prescripción. Si su médico le receta medicamentos para menos de 30 días, el copago será el mismo. HNE puede limitar la cantidad de medicamento disponible para un periodo de 30 días. En este caso, cada copago será aplicable para un suministro de 30 días dentro de la limitación impuesta por HNE.
Los copagos de nuestros miembros en servicios por correo pueden ser distintos de los copagos estándar. El servicio de copago por correo de Health New England cubre hasta 90 días de prescripción o continuación de prescripción. Para más información consulte “Servicio de Prescripciones por Correo”.
*Los precios de venta de un medicamento pueden variar entre una farmacia y otra. Por favor pregunte a su farmacéutico si el precio de venta de un medicamento es inferior al copago aplicable.
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Exclusiones y limitaciones a la cobertura:
HNE no cubre lo siguiente:
- Medicinas que no son de necesidad médica para cuidados preventivos o tratamiento de enfermedad, lesión o embarazo.
- Medicinas que HNE excluye de forma específica, incluyendo (pero sin limitarse a) medicinas de carácter cosmético.
- Medicinas que superen los límites a la cobertura impuestos por HNE. Las limitaciones pueden ser tanto en la cantidad del medicamento bajo cobertura como en las condiciones médicas bajo las cuales el medicamento puede ser recetado.
- Medicamentos que no requieren prescripción, salvo los listados con anterioridad.
- Medicinas que no han recibido la aprobación de la FDA.
- Prescripciones escritas por proveedores que no cuentan con la autorización de HNE.
- Medicinas prescritas como parte de una vía de tratamiento no cubierta por HNE.
- Prescripciones recibidas en farmacias no afiliadas. En la siguiente sección se detalla una excepción a este requisito, cuidados fuera del área de servicio de HNE.
- Las medicinas que deben ser administradas por un profesional de la medicina. Estas medicinas pueden estar cubiertas por el proveedor pero no podrán ser adquiridas por los miembros bajo este plan.
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Medicamentos comprados fuera del área de servicio de HNE:
Si usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio de HNE, tiene cobertura para sus medicinas con prescripción necesarios en caso de enfermedad o lesión imprevistas. En la mayoría de los casos deberá pagar por los medicamentos comprados fuera del área de servicio y enviarnos una solicitud de reembolso con una copia de la factura de la prescripción. Por favor consulte su contrato de miembro para más información sobre reclamaciones y procedimientos. HNE pagará las reclamaciones dentro de cobertura, restándole el importe de copago aplicable. El pago está limitado a precios habituales, tradicionales y razonables para el medicamento.
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Prescripciones por correo:
HNE proporciona la posibilidad de un servicio por correo para aquellos miembros que prefieren recibir sus medicamentos por correo. Únicamente aquellas medicinas apropiadas para dar suministros para 90 días podrán ser enviados por correo. Los copagos para nuestros miembros en el servicio por correo pueden ser distintos que los copagos estándar en otras prescripciones. Cada copago cubre hasta 90 días de suministro de una medicina prescrita o de continuación de prescripción.
Los siguientes productos no podrán ser comprados a través del servicio por correo:
- Medicamentos compuestos que requieran que un farmacéutico mezcle la medicina.
- Cualquier medicina cuya venta por correo esté prohibida.
- Medicinas en los que proporcionar 90 días de suministro no sea apropiado, según determine HNE.
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Políticas de cobertura y excepciones:
HNE evalúa periódicamente medicinas con prescripción y puede añadir o retirar medicinas de la lista de marca/formulario en cualquier momento. Los miembros no recibirán notificación de los cambios en la lista marca/formulario.
El comité puede requerir una autorización previa para obtener cobertura en algunas medicinas de la lista marca/formulario.
El comité puede añadir medicinas en las listas de medicamentos excluidos o con cobertura limitada en cualquier momento sin notificación previa a los miembros. Los proveedores de HNE pueden pedir una excepción intercediendo por un miembro para medicamentos excluidos o con cobertura limitada. Se harán excepciones sólo por motivos clínicos.
HNE habitualmente no concede excepciones individuales a miembros a la clasificación de un medicamento como marca/fuera de formulario. Asimismo, HNE no perdona habitualmente los copagos requeridos para un medicamento de marca/fuera de formulario. De todos modos, los proveedores de HNE pueden solicitar una revisión en cualquier momento sobre la designación de un medicamento como de marca/fuera de formulario.
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