¡NUEVO!
IMPRESO DEL PROGRAMA DE ENVÍO POR CORREO DE RECETAS FARMACÉUTICAS

¡NUEVO!
IMPRESO PARA SOLICITAR FÁRMACOS A ICORE HEALTHCARE (que no requieran autorización previa)

¡NUEVO!
IMPRESO PARA RECETAS DE QUIMIOTERAPIA VÍA ORAL DE ICORE HEALTHCARE

Impreso para reembolso de recetas obtenidas fuera de la red.
Para el reembolso de una receta comprada fuera del área de servicio, por favor descargue y rellene este impreso: impreso de reclamación de recetas.

Impreso de revisión de Rx.

Petición para la revisión de medicamentos aprobados recientemente y limitaciones de cantidades.
Si su médico pide un medicamento aprobado por la FDA para una enfermedad o estado no aprobado por la FDA, o un calendario de dosis, debe enviar al menos tres artículos o resúmenes de revistas académicas con revisión entre pares, una una gúia clínica(Clinical Guideline) nacional o publicada, y/o información publicada sobre el tratamiento estándar actual.

Proceso de revisión

Nuestros proveedores pueden iniciar una petición de revisión rellenando el impreso de petición de revisión médica a continuación o poniéndose en contacto con servicios a proveedores en el (800) 310-2835 y enviando el fax directamente a nuestras oficinas.

• Impreso de petición de medicamentos (MRF en inglés) Límite de cantidades o en periodo de pruebas clínicas
• Excepción de prestaciones Impreso de petición de medicamentos (MRF) Excepciones a la terapia de pasos

Impresos de autorización previa de fármacos

Estos impresos en PDF deben ser utilizados por médicos afiliados y proveedores farmacéuticos para obtener cobertura de los siguientes medicamentos.

Actiq® (Fentanyl Lozenge)
Amevive® (alefacerpt)
Angiotensin II Receptor Antagonist Step Therapy
Aranesp® (darbepoetin alfa)
Atralin (tretinoin)
Botox (botulinum toxin Type A)
Celebrex (celecoxib)
Cerezyme (imiglucerase)
Differin ® (adapalene)
Elaprase ® (idursulfase)
Enbrel® (etanercept)
Epogen (epoetin alfa)
Fabrazyme (agalsidase beta)
Flolan (epoprostenol)

Forteo (teriparatide)
Gleevec ® (Imatinib)
Growth Hormone (Adult)
Growth Hormone (Pediatric)
Humira (adalimumab)
Kineret (anakinra)
Leukine (sargramostim)
Meridia (sibutramine)
Mobic (meloxicam)
Nexavar ( sorafenib tosylate)
Noxafil ® (posaconazole)
Orencia ® (abatacept)

Pegasys (peginterferon alfa-2a)

PEG-Intron (peginterferon alfa-2b)
Procrit (epoetin alfa)
Provigil (Modafinil)
Raptiva (efalizumab)
Remicade (infliximab)
Remodulin (treprostinil)
Revatio (sildenafil)
Revlimid ® (lenalidomide)
Retin-A® (tretinoin)
Rituxan ® (rituximab)
Singulair (montelukast)
Sprycel ® (dasatinib)

Suboxone (buprenorphine/Naloxone)

Subutex (buprenorphine)
Sutent (sunitinib malate)

Symlin (pramlintide)

Tasigna (nilotinib)
Tazorac ® (tazarotene)
Tracleer (Bosentan)
Tretin-X® (tretinoin)

Tykerb® (lapatinib)
Tysabri ® (natalizumab)
Ventavis (iloprost)
Vfend (voriconazole)
Xenical (orlistat)
Xolair (omalizumab)
Zolinza ® (vorinostat)
Zorbtive (somatropin)
Zyvox (linezolid)